Dottore Emilio Italiano

Il cancro della prostata è il tumore più comunemente diagnosticato negli uomini e rappresenta la seconda causa di decesso per cancro dopo il tumore al polmone. Si stima che si possa trovare in un numero pari alla metà di tutti gli uomini oltre l'età di 70 e in quasi tutti gli uomini che arrivano a 90 anni. Dopo la scoperta dell'antigene prostata specifico (PSA) nell'esame di sangue avvenuta negli anni Ottanta, il cancro della prostata può ora essere individuato ad uno stadio molto precoce.

*** Il problema vero è: SERVE DAVVERO INDIVIDUARLO PRESTO E SINO A QUALE ETA? ***

Nel 1999, c'erano oltre 250.000 nuovi casi di cancro alla prostata con circa 45.000 morti. L'età media della diagnosi è di 68 anni e il 95% dei casi sono diagnosticati tra i 45 e gli 89 anni d'età.

L'incidenza del cancro della prostata varia tra diverse etnie.

Cosa può provocare un tumore alla prostata è in gran parte sconosciuto. Si ritiene, così come per altri tumori maligni, che possa dipendere da una combinazione di fattori di rischio ambientali insieme ad una predisposizione genetica. È importante capire che i fattori di rischio non sono "cause", ma sono fattori che danno statisticamente maggiori probabilità di altri nella popolazione generale ad avere determinate condizioni. Così come per tante malattie, tumorali e non, la somma di "fattori di rischio" incrementa la possibilità dell'insorgere di una malattia in maniera esponenziale e non solo sommatoria.

La seguente è una lista di alcuni delle più conosciuti e accettati fattori di rischio per lo sviluppo del cancro della prostata.

Fattori di rischio:

Età
Storia familiare
Razza
Grassi nella dieta
Ormoni
Cadmio
Vitamina A e D.

L'età avanzata, la storia familiare e la razza sono i tre più importanti fattori. È per questo motivo che gli uomini DEVONO iniziare uno screening per un tumore alla prostata all'età di 50, a meno che non siano africani trapiantati in america o abbiano una storia familiare. In questo caso infatti è obbligatorio incominciare i controlli (PSA e visita urologica) a cominciare dall'età di 45 anni e poi annualmente: il 9% circa di tutti i tipi di cancro alla prostata sono denominati "familiari".

La forma localizzata del cancro alla prostata non provoca alcun sintomo. Prima dello sviluppo del PSA l'individuazione del cancro della prostata localizzato poteva avvenire solo se il cancro era cresciuto fino al punto di essere apprezzato alla visita con l'esame digito-rettale, oppure poteva essere riscontrato accidentalmente durante una resezione di prostata per ipertrofia prostatica benigna.

I sintomi del tumori della prostata sono quelli aspecifici di ogni tipo di ingrossamento della ghiandola (validi dunque anche in caso di prostatite o di ipertrofia prostatica benigna). Vi può essere un ostacolo al flusso urinario che determina un aumento della frequenza, sia diurna che notturna, la riduzione della forza del mitto urinario e l'indebolimento dello stesso. Molto più raro, ma possibile, che il cancro della prostata dia segno di se con una emospermia (presenza di sangue nel liquido seminale).

Il tumore della prostata che ha metastatizzato può causare dolore, specialmente alle ossa, per la diffusione; le ossa infatti rappresentano il primo sito di localizzazione secondaria del cancro. Una debolezza da anemia può verificarsi se il cancro della prostata ha colpito varie aree del midollo osseo, limitandolo nella capacità di produrre i globuli rossi. In casi avanzati, l'ingrossamento dei linfonodi del bacino può ostacolare il deflusso delle urine dagli ureteri, con conseguente reflusso delle urine nei reni e con una possibile insufficienza renale se questo processo riguarda entrambi i reni.

Fortunatamente, sembrano esserci meno uomini che presentano forme di cancro localmente avanzato, probabilmente a causa di una più attiva propaganda nell'esecuzione di esami di screening ed una buona risposta ai trattamenti. Questo cambiamento è avvenuto principalmente nella individuazione alla fine degli anni ottanta e nei primi anni Novanta del PSA e con una sua valutazione nell'esame del sangue.

Il cancro della prostata è molto spesso diagnosticato, asintomaticamente, per un innalzamento del valore del PSA. Tale incremento può essere trovato su un esame di sangue eseguito durante esami di routine, oppure richiesto, come d'abitudine una volta l'anno, nei pazienti a partire da 50 anni d'età. Il cancro alla prostata raramente provoca sintomi alle sue prime fasi. La maggior parte dei casi di cancro alla prostata insorge infatti nelle regioni periferiche (esterne) della ghiandola. L'esame diagnostico principale per la valutazione della prostata è l'ESAME OBIETTIVO. La valutazione della consistenza della prostata da parte del dito esperto dello specialista urologo, permette infatti di cogliere dei segni sfumati che, insieme col PSA, possono decidere circa l'esecuzione di una ecografia transrettale e contestuale biopsia prostatica. Ribadiamo infatti che la sola ecografia prostatica transrettale non mostra quasi mai quadri CERTI di un cancro tranne che nei casi più avanzati che in questo caso sarebbero già individuati dalla semplice visita rettale. Di conseguenza, la palpazione di un nodulo o di una irregolarità o solo di un margine "più consistente" all'esame rettale dovrebbe giustificare un'ulteriore valutazione con una biopsia per potere escludere un cancro.

L'esame digito-rettale (DRE) insieme con l'esame del sangue per il PSA sono le principali modalità utilizzate per individuare un tumore alla prostata.  

A. Esame digito-rettale (DRE): un esame rettale è parte integrante di qualsiasi esame fisico completo. Durante l'esame rettale la prostata può essere esaminata e palpata per individuare eventuali irregolarità. L'urologo nella palpazione della prostata può effettivamente avere delle "sensazioni" sulla consistenza soprattutto delle porzioni periferiche dove è più possibile che il cancro possa insorgere.

Un nodulo palpabile, indipendentemente dal valore del PSA, dovrebbe giustificare una biopsia. Anche se solo un 20-30% di questi noduli rivelerà cancro, una biopsia deve ancora essere intrapresa.

B. Antigene prostata specifico (PSA): il PSA è una proteina normalmente prodotta dalla prostata e dalle ghiandole peri-uretrali nell'uomo. Essa è coinvolta nell'aiutare fisiologicamente la liquefazione dello sperma prima dell'eiaculazione. Il PSA circola nel sangue in entrambe le forme legata e non legata. Nella forma legata, la molecola del PSA è insieme ad una proteina chiamata Alpha-1-antichymotrypsin (ACT) per formare un complesso PSA-ACT che è rilevabile nelle prove di sangue.

Il PSA free ("libero") non legato è la forma "inattiva" del PSA, ma è comunque rilevabile in esami di sangue. La somma della forma libera più quella legata determina il valore del PSA totale. La maggior parte degli esami del sangue valuta il PSA nella forma totale.

Quello non legato o "free" PSA è stato più di recente utilizzato per aumentare la specificità del test del PSA nell'individuare un tumore alla prostata. Spesso infatti valori elevati di PSA sono dovuti ad una ghiandola particolarmente grossa come dimensioni che pertanto non potrà mai avere un valore compreso nel "range" di normalità dei laboratori. L'affinamento della valutazione e quindi la decisione sulla esecuzione di un esame invasivo (la biopsia prostatica), viene così migliorata valutando il PSA free e il rapporto tra i due valori (free diviso totale). Molte biopsie "inutili" possono dunque essere evitate, specie in pazienti "a rischio".

Un'altro affinamento nella valutazione può essere fatto valutando il tempo di dimezzamento del PSA oppure del suo incremento in un tempo relativamente breve (PSA velocity). Tali accertamenti devono essere richiesti dallo specialista nei casi dubbi o sospetti e non eseguiti dal paziente in autonomia. Questo ricordando anche come valori falsamente elevati o semplice variazioni si possono riscontrare in diversi casi: utilizzo di bicicletta, motocicletta, infezioni urinarie, strumentazioni uretrali o persino un semplice rapporto sessuale il giorno prima del prelievo. Se facessimo un PSA ad un giovane con una prostatite riscontreremmo dei valori molto alti di PSA! Ma certamente in un giovane la valutazione del PSA non serve a nulla. Lo stesso può valere per una prostata ingrossata ed infiammata in un adulto. Spesso risolvendo la prostatite il PSA torna a valori nella norma.

Negli ultimi anni è stato anche introdotto il concetto di PSA età-specifico: valori di PSA specifico normali per età sono di seguito elencati.

Età:

40-50: 0-2.5 ng/ml
50-60: 0-3.5 ng/ml
60-70: 0-4.5 ng/ml
70-80: 0-5.5 ng/ml

C. Biopsia trans-rettale eco guidata (TRUS):

1. prostatite: molti biopsie prostatiche negative per carcinoma possono rivelare un certo grado di infiammazione della prostata conosciute come prostatite. Questo non ha un significato clinico strettamente patologico ed è molto comune nella popolazione di maschi adulti.

2. neoplasia prostatica intra-epiteliali (PIN). La neoplasia intraepiteliale è invece un reperto clinicamente significativo in quanto si è visto che le neoplasie di alto grado (High Grade) si associano spesso o possono evolvere negli anni verso un carcinoma prostatico.

La Neoplasia intraepiteliale (PIN) consiste di dotti prostatici architettonicamente benigni associati con cellule atipiche. Il PIN di basso grado, precedentemente denominato displasia lieve o Pin-1, non ha alcun significato patologico. I pazienti con un basso grado di PIN non sono a maggior rischio di trovare successivamente un carcinoma della prostata e per tale motivo non hanno necessità di ripetere la biopsia. Quando invece nell'agobiopsia si trova un PIN ad alto grado, c'è un 30-50 per cento di rischio di trovare un carcinoma nelle successive biopsie (Keetch et al., 1995). Di per sé, le PIN non danno luogo a livelli sierici elevati di PSA, ma corrispondono a variazioni della struttura cellulare compatibile con fenomeni flogistici e per tale motivo il riscontro di un PSA elevato è frequente.

Ad ogni modo, la constatazione di PIN di alto grado senza il riscontro di cellule cancerose all'agobiopsia, si dovrebbe tradurre nell'esecuzione di successive biopsie prostatiche supplementari o di un monitoraggio stretto del paziente. Le biopsie supplementari dovrebbe essere effettuate, sia nella regione in cui il PIN è stato visto sia in altre aree della prostata, nel tipico prelievo a sestante.

3. adenocarcinoma della prostata: quasi tutti i tipi di cancro della prostata sono adenocarcinomi. Essi tendono a nascere dalla periferia della zona della prostata nell'85 per cento dei casi. L'adenocarcinoma della prostata si presenta in più di un sito (Multifocali) in più dell'85 per cento dei casi. Anche se sembra essere unilaterale all'esame rettale, queste lesioni si verificano su entrambi i lati (bilaterale) in circa il 70 per cento degli esami istologici dopo rimozione della prostata chirurgicamente. Sebbene un adenocarcinoma della prostata può essere trovato in oltre il cinquanta per cento degli uomini alla autopsia per decessi per altre cause, queste lesioni sono piccole, di bassa qualità, e clinicamente asintomatiche. Questi tumori raramente sono scoperti durante gli screening con PSA, esame rettale, ecografia e biopsia della prostata guidata da ultrasuoni (Walsh, 1994). L'adenocarcinoma della prostata è classificato dall'anatomo-patologo a seconda del grado di differenziazione e di aggressività cellulare. A questo scopo si utilizza un punteggio denominato Gleason che è un numero che va da 2 a 10. Esistono numerosi sistemi di classificazione per la valutazione e diagnosi di cancro alla prostata, ma il sistema di classificazione Gleason è quello universalmente accettato per potere parlare in maniera uniforme in tutto il mondo di una stessa tipologia di tumore. La classificazione di cancro alla prostata secondo il sistema Gleason si basa sul quadro (pattern) ghiandolare e cellulare del tumore, valutato a relativamente basso ingrandimento. Il sistema di classificazione Gleason unisce i due più comuni (primario e secondario) modelli architettonici di cancro nel modello del campione. A ciascuno dei due pattern più comuni viene assegnato un grado da uno a cinque, definendo con il valore uno la forma più differenziata e quindi meno aggressiva e con cinque definisce le cellule meno differenziate (cioè più atipiche) e ad alta aggressività. Il valore del sistema di classificazione Gleason è la sua capacità di prevedere tassi di sopravvivenza. La classificazione secondo Gleason può fornire informazioni prognostiche in qualche misura indipendenti rispetto all'evidenza della infiltrazione locale (valutata con lo stadio). Il sistema di Gleason somma il punteggio dei due quadri valutati singolarmente (valutazione cellulare e ghiandolare) ed è segnalato come due punteggi sommati. Per esempio, se il modello più comune di classificazione è stato un pattern 3 ed il secondo modello più comune era un 4, il grado Gleason viene segnalato dall'anatomo-patologo come Gleason 3 +4=7 (Epstein et al., 1996).

Vi sono diversi sistemi di stadiazione per categorizzare i livelli di cancro alla prostata. Il più ampiamente accettato è il sistema TNM. Fase I (t1)-tumore che rimane limitato alla prostata ed è troppo piccolo per essere rilevato alla DRE (esplorazione digito-rettale). Questo è un cancro trovato incidentalmente dopo una resezione della prostata per ipertrofia prostatica benigna. Fase II (t2)-tumore è ancora limitato alla prostata, ma ora abbastanza grande da essere avvertito alla DRE. Fase III-(t3)-il cancro della prostata si è diffuso superando la capsula prostatica e può compromettere localmente tessuti circostanti quali le vescicole seminali. Fase IV-(t4)- cancro metastatico della prostata in cui il cancro coinvolge linfonodi, ossa o altri organi come il fegato o dei polmoni.

Il tumore della prostata è abitualmente un tumore lentamente progressivo. Non è ben chiaro e non si possono fare previsioni assolute di quando un cancro localizzato si possa diffondere e causare problemi di rilievo. Alcune informazioni sono state fornite da uno studio pubblicato in JAMA (The Journal of the American Medical Association). In questo studio eseguito nello stato del Connecticut, alcuni pazienti diagnosticati con un tumore alla prostata non hanno iniziato un trattamento; in questo caso si è visto che l' analisi istologica (la somma di punteggio del Gleason) era la più accurata come predittore della velocità di progressione del tumore prostatico. Uomini con un basso grado di tumore della prostata (Gleason somma punteggio 2-4) avevano un basso tasso di progressione e la sopravvivenza oltre quindici anni è stata molto simile a quella di uomini della stessa età che non hanno un tumore. Al contrario, gli uomini con tipi di tumore con Gleason 8-10 avevano solo un 50% di tasso di sopravvivenza a cinque anni. Un valore intermedio di progressione e di mortalità si è verificato per gli uomini con Gleason compreso tra 5 e 7.

Cancro alla prostata/trattamento ed opzioni terapeutiche

· Osservazione o "vigile attesa" (il "wait and see" degli anglosassoni)
· TERAPIA ORMONALE
· Radioterapia
· Prostatectomia radicale
· Brachiterapia
· Criochirurgia

Il tumore della prostata può essere suddiviso, sulla base della sua presentazione, in clinicamente localizzato o malattia avanzata. Per gli uomini con un tumore della prostata di stadio clinico t1-t2, si propone terapia curativa o l'osservazione come opzioni terapeutiche. Per gli uomini con malattia avanzata (t3 o oltre), la terapia ormonale e altre cure palliative sono i principali approcci da prendere in considerazione.

Gli uomini che hanno meno di dieci anni di aspettativa di vita con malattia localizzata, nonché gli uomini con meno di cinque anni di aspettativa di vita, asintomatici e con malattia avanzata, la gestione ottimale è una vigile osservazione. La gestione di un tumore alla prostata localizzato è una questione controversa, in parte, perché la storia naturale di cancro alla prostata localizzate è stata solo parzialmente chiarita. Attualmente, il tumore alla prostata è il più comune cancro diagnosticato in uomini negli Stati Uniti e la seconda causa più comune di morte per tumore. La percentuale di decessi in rapporto al tasso di incidenza suggerisce che tra il venti e il cinquanta per cento degli uomini con una diagnosi clinica di cancro alla prostata moriranno di altra malattia che nulla ha a che fare col tumore prostatico. Nel considerare la gestione di tumore della prostata localizzato, è importante ricordare che gli uomini con tumore latente o incidentale (scoperti cioè al microscopio per interventi benigni sulla prostata) molto raramente hanno tumori rilevabili oggi utilizzando test di screening del PSA e/o ecografia con biopsie guidate da ultrasuoni (Gardner et al., 1998). Studi preliminari che hanno valutato un programma di osservazione o di "vigile attesa" anziché un approccio basato sullo screening del PSA suggeriscono che il tasso di mortalità per cancro alla prostata diminuirà con lo screening. Inoltre, la piccola diminuzione della mortalità per tumore alla prostata associata con l'aumento degli screening di PSA suggerisce che screening precoci, prevenzione e trattamento di uomini con un tumore alla prostata hanno portato a salvare vite umane. Tuttavia, poche prove sono disponibili a questo punto con studi randomizzati ben eseguiti che confermino che il trattamento del cancro della prostata localizzate porterà effettivamente ad una diminuzione di morte per tale tumore.

Alcuni studi sulla storia naturale del tumore alla prostata localizzato, pur con degli errori nella selezione dei pazienti, ci permettono di avere un'idea di quanto potrebbe verificarsi se essi non fossero trattati con intento curativo. Quasi tutti questi studi indicano infatti che gli uomini con malattia metastatica avevano un tumore non diagnosticato (malattia avanzata) almeno dieci anni prima della diagnosi di tumore prostatico. Questo è supportato da studi di Carter et al. (1992).

Pertanto, i pazienti che sono candidati per una terapia curativa per tumore prostatico localizzato dovrebbero avere una durata di aspettativa di vita nuova di almeno dieci anni.

Criochirurgia. Questa è una modalità relativamente nuova per il trattamento del cancro della prostata. Si tratta di immissione di diverse sonde per via nella prostata che viene congelata, scongelata e poi nuovamente congelata. Questa tecnica di congelamento provoca la morte delle cellule tumorali. Poiché è una tecnica relativamente nuova, non esistono dati a lungo termine relativa all'efficacia.

HI-FU. Anche per questa tecnica, ultimamente molto pubblicizzata, che utilizza sonde radio ad alta frequenza, non esistono, al momento, studi a lungo termine. Cosa molto importante da valutare è che venga proposta a totale carico economico del paziente tranne che in alcune strutture pubbliche. La validazione di una terapia per tumore non può prescindere da una valutazione eseguita in centri ospedalieri di rilievo e non in strutture che possano trarre benefici da dati che loro stessi senza controllo gestiscono.

Questo è noto come terapia di androgeno-privazione. Questa non è una terapia curativa, ma è riservata per il tumore con malattia metastatica, o per i pazienti non candidabili a terapia chirurgica o a radiazioni per l'età o per scelta. Inoltre può alleviare i sintomi di dolore legati a metastasi ossee e rallentare il tasso di crescita globale di cellule tumorali prostatiche anche in altri distretti.

Altri farmaci usati peril blocco androgenico sono elencati qui sotto:

Casodex (bicalutamide)
Cyproterone acetato
Eulexin (flutamide)
Lutenizing Hormone Releasing Hormone (LHRH,leuprolide/ Zoladex-goserelin)

Devo anche sottolineare che l'insorgenza di un tumore prostatico NON è dipendente dal testosterone e che talvolta anche dopo una prostatectomia radicale per tumore prostatico, PUO' essere effettuata una terapia con somministrazione di testosterone per prevenire gli effetti della privazione (osteoporosi etc.) Per un approfondimento leggere qui.
RADIOTERAPIA. La radioterapia, l'uso di radiazioni ionizzanti per distruggere cellule tumorali, ha dimostrato di essere efficace nel trattamento di molti tipi di cancro. Il suo ruolo nel trattamento del cancro della prostata non è affatto limitato grazie alla sensibilità delle cellule del cancro della prostata alle radiazioni.

Le radiazioni possono essere somministrate in due diverse modalità. Esse possono essere date sia attraverso un tubo che emette radiazioni dall'esterno direttamente sulla prostata con scarso effetto sui tessuti circostanti, sia con l'infissione di aghi radioattivi nella prostata utilizzando isotopi come lo Iodio 125 o il Palladio 103. Tale tecnica è nota come brachiterapia. La brachiterapia con iodio 125 ha il vantaggio di una potenziale distribuzione con dosi molto alte di radiazioni e con un minimo di dispersione e possibile danno verso strutture circostanti quali intestino, vescica, e sfintere uretrale/uretra.

La tecnica migliore di radioterapia rimane senza alcun dubbio la radioterapia conformazionale che dovrebbe essere utilizzata come tecnica standard. La terapia si effettua sempre con acceleratore lineare, collocando però alcuni blocchetti metallici nella traiettoria del fascio di radiazioni per "conformarlo" quanto più possibile all'area da irradiare. In questo modo arriva un dosaggio di radiazioni più alto sul tumore o sulle zone da trattare e meno sulle zone sane o organi adiacenti.

E' FONDAMENTALE, per evitare lesioni degli organi adiacenti (vescica, retto) che il trattamento con radioterapia venga effettuato con dei tempi adeguati, a giorni alterni, e NON, come succede in taluni centri, per trattare un numero più elevato di malati, ogni giorno e con dosaggi elevati!

Una rapida evoluzione delle tecniche di radioterapia per la prostata si è verificata nel corso degli ultimi anni. Data la lunga storia naturale e il follow-up (periodo in cui si osserva un paziente dopo la terapia) l'efficacia del trattamento con radiazioni è decisamente più conosciuto che tecniche "di moda" propagandate come reale novità ma che non hanno un adeguato follow-up per l'appunto per potere essere giudicate come efficaci.

La TERAPIA ORMONALE + radiazioni rappresentano un approccio ottimale per massimizzare l'efficacia delle radiazioni: diversi grandi studi hanno infatti esaminato la questione e hanno trovato che il pretrattamento ORMONALE prima e durante la radioterapia è più efficace della radioterapia da sola.

Osservazione ("Vigile Attesa")

I pazienti che sono seguiti con la sola osservazione devono avere regolari esami fisici e controlli ripetuti del e PSA. Un progressivo aumento del PSA, lo sviluppo locale del cancro valutato all'esame fisico, o la prova di ulteriori dati di malattia metastatica dovrebbero essere valutati.

Gli uomini che hanno una limitata speranza di vita (meno di dieci anni) o a causa dell' età avanzata alla diagnosi (tipicamente maggiore di età 75) o per significative comorbidità, non sono candidati per il trattamento del cancro della prostata con l'intenzione di curarlo. Per i pazienti che hanno lievi comorbidità e speranza di vita superiore a dieci anni, i rischi e benefici del trattamento devono essere valutati ed equilibrati e il paziente DEVE essere informato delle sue opzioni, tra cui vigile attesa, radiazioni, e chirurgia. Per gli uomini che non hanno alcuna significativa comorbidità, sono giovani, e hanno una aspettativa di vita maggiore di dieci-quindici anni, tutti i dati disponibili suggeriscono che il trattamento chirurgico è suscettibile di essere efficace.

Nonostante la percentuale di incidenza del cancro della prostata sia quasi da epidemia il trattamento ancora genera polemiche. Questo perché ogni trattamento è associato con un certo livello di morbilità, e questo riguarda ogni scelta terapeutica, in maggiore o minore misura.

Tuttavia, la stragrande maggioranza dei tumori della prostata che sono riconosciuti come malattia localizzata sono clinicamente importanti (Gardner et al., 1998) e la lenta ma inevitabile progressione del tumore può portare a malattia avanzata. Il trattamento chirurgico è assolutamente molto efficace se sono stati rilevati casi con diagnosi precoce e in pazienti sotto i 60 anni.

La prostatectomia radicale implica l'abolizione della ghiandola prostata insieme con le vescicole seminali ed i linfonodi regionali. Può essere effettuata per via retropubica, con approccio perineale o con accesso laparoscopico in centri selezionati. La maggior parte dei chirurghi attualmente preferiscono l'approccio retropubico, che permette l'accesso ai linfonodi pelvici. In aggiunta, le tecniche di anastomosi vescico-uretrale presentano un basso tasso di complicazione e assicurano una buona continenza. Altro vantaggio in mani esperte è quella di una più ampia escissione e la preservazione della benderella neuro-vascolare che assicura la funzionalità erettiva. La prostatectomia perineale ha i potenziali vantaggi di bassa perdita di sangue e più diretta via per l' anastomosi uretrale.

Fin dalla sua introduzione, da MILLEN in 1947, l 'approccio retropubico alla prostatectomia è stato un trattamento standard. Tuttavia, la popolarità di questa procedura è stata scarsa fino a circa vent' anni fa a causa delle frequenti complicazioni di sanguinamento, incontinenza, e impotenza. Più recentemente, una serie di scoperte anatomiche hanno migliorato nei chirurghi la capacità di effettuare un intervento davvero radicale e limitare le complicazioni. Molte di queste scoperte sono basate su lavori anatomici descritti da Walsh e altri insieme a James Buchanan Brady Urological dell'Istituto Johns-Hopkins (Reiner & Walsh, 1979; Walsh et al., 1983; Walsh, 1987).

Per i pazienti in cui è clinicamente appropriato preservare i nervi cavernosi, la loro localizzazione può essere fatta agevolmente: la benderella neuro-vascolare può essere isolata e conservata, definendo quella che viene chiamata tecnica di prostatectomia radicale "nerve sparing". Il chirurgo deve essere certo che l'intera prostata viene rimossa insieme al tumore. Questo infatti rappresenta il primo obiettivo per una radicalità oncologica che DEVE essere assicurata. Nel caso in cui il chirurgo abbia leso la banderella il paziente non avrà erezioni. Tale complicanza è prevista in alta percentuale ed il paziente deve esserne ben consapevole.

I pazienti dopo prostatectomia radicale dovrebbe avere un livello non dosabile di PSA. Il rilievo di un PSA maggiore di 0. 2 ng/ml è indicativa di malattia ricorrente locale o sistemica.

Il rischio di recidiva biochimica dipende dalla estensione locale del tumore (organo limitata versus penetrazione extracapsulare), invasione di vescicole seminali o linfonodi e somma del punteggio Gleason.

Il punteggio di Gleason e la misura della malattia a livello locale forniscono un indice prognostico molto accurato circa la stima del rischio di recidiva (Pound et al. 1997).

I risultati per il ritorno di una buona continenza dopo prostatectomia variano notevolmente da chirurgo a chirurgo; una continenza ritorna nel 75-98% dei pazienti dopo l'intervento chirurgico. Il ritorno della funzione erettile può richiedere fino a dodici-diciotto mesi, e il raggiungimento di erezioni adeguata per penetrazione vaginale e la libido si verificano in 40-80 per cento degli uomini in funzione della conservazione delle benderelle neurovascolari, dell'età del paziente, della funzione erettile pre malattia tumorale e delle eventuali malattie concomitanti.

E' buona norma procedere per tempo ad una riabilitazione erettiva già dopo 20 giorni dall'intervento (vedi questo allegato).