Migliaia di uomini ogni anno subiscono la correzione chirurgica di un varicocele. Ma è realmente una valida opzione trattare un uomo per un problema di subfertilità? Uno dei testi italiani maggiormente conosciuto a livello scientifico si intitola “Il varicocele: mito o realtà?”.
Il subtitolo sottolinea esattamente la definizione del problema: non tutti i varicoceli danno problemi di fertilità o sintomi per cui è strettamente necessaria una sua correzione, ma talvolta correggere un varicocele può essere un elemento determinante in una infertilità di coppia.
Varicocele: Che cos’è?
Il Varicocele è la presenza di vene varicose del plesso pampiniforme e, come detto, è stata la fonte di molte controversie nella letteratura medica. E’ stata chiamata la causa più comune di infertilità maschile correggibile, ed è noto per provocare dolore e ipotrofia (rimpicciolimento) testicolare in alcuni pazienti. Tulloch descrisse per la prima volta una tecnica di correzione chirurgica di varicocele nel 1952.
Ora, quasi 50 anni dopo, la chirurgia a cielo aperto è ancora il metodo più comune di riparazione varicocele nel mondo. L’embolizzazione del varicocele e la scleroterapia sono più recenti metodi non chirurgici per correggere varicocele. Queste tecniche vengono spesso eseguite da radiologi interventisti, non da chirurghi urologi, sebbene la scuola urologica di Trieste la esegua in piena autonomia, e hanno notevoli vantaggi rispetto al trattamento chirurgico.
Fisiopatologia del Varicocele
Circa il 10-15% di tutti gli uomini hanno varicocele. La maggior parte sono asintomatici e molti non sono associati a sterilità o sintomi. L’infertilità è definita come assenza di gravidanza dopo 1 anno di rapporti non protetti. Tra le coppie infertili, l’incidenza di varicocele aumenta al 30-40%. Il Varicocele si verifica quasi esclusivamente sul lato sinistro dello scroto a causa di una assenza o incompetenza delle valvole nella vena spermatica interna di sinistra; questa ha un decorso verso l’alto molto lungo sino a sboccare ad angolo retto nella vena renale omolaterale.
Il conseguente reflusso di sangue verso il basso, quando in posizione verticale, determina la dilatazione della vena spermatica. 
All’ esame fisico, varicoceli di grandi dimensioni sono visibili, palpabili, e aumentano di dimensione con la manovra di Valsalva (aumento della pressione addominale trattenendo il respiro e spingendo verso il basso).
L’Ingorgo del plesso pampiniforme di sinistra e delle collaterali venose vicino il testicolo sinistro determina una elevata temperatura scrotale e un aumento di pressione che causa ipossia, stress ossidativo ed una concentrazione di testosterone più bassi nel testicolo.
Sembra inoltre che il varicocele possa danneggiare la funzione delle cellule di Leydig. Altri problemi associati con il varicocele sono: maggiore resistenza al flusso del sangue, aumento del cadmio nel testicolo, un aumento di frammentazione del DNA, elevata concentrazione di mastociti, anomalie dei vasi deferenti e l’apoptosi delle cellule germinali, tutte condizioni che possono portare alla compromissione della spermatogenesi. Questo può portare alla diminuzione degli spermatozoi, riduzione della motilità e peggioramento nella morfologia degli spermatozoi.
La più comune anomalia spermatica negli uomini affetti da varicocele è una scarsa motilità degli spermatozoi (forme mobili inferiori al 40% ), seguita dalla morfologia anormale e, in misura minore, la diminuzione della conta degli spermatozoi al di sotto del normale valore di 15 milioni / ml secondo l’ultimo dato della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (WHO 2010)
Spermiogramma o esame seminologico: Come si effettua la diagnosi del varicocele
Nei ragazzi adolescenti il varicocele è spesso scoperto casualmente da un pediatra o durante una visita sportiva, se accurata. Purtroppo con l’abolizione della visita di leva è andata perduta una delle occasioni principali di diagnosi precoce. Pertanto da anni le Società Italiane di Andrologia (SIA-SIAMS) effettuano campagne di Prevenzione Andrologica per permettere ai giovani un primo approccio ad una visita andrologica, evento che può fare individuare in tempo un varicocele di entità tale da determinare un futuro peggioramento della qualità del seme.
La figura dell’Andrologo è ormai perfettamente riconosciuta ed inquadrata e rappresenta l’analogo del ginecologo per la donna, con la possibilità di effettuare visite anche in piene benessere e chiarire ogni dubbio inerente la crescita sessuale del maschio.
Altre volte è possibile che il varicocele dia una chiara sintomatologia dolorosa o di “pesantezza” nell’emiscroto sinistro, specie dopo prolungata stazione eretta o attività sportiva intensa. Varicoceli di grandi dimensioni sono spesso visibili all’esame fisico come un “sacchetto di vermi” nello scroto, soprattutto in posizione verticale.
Il funicolo spermatico può essere ispessito alla palpazione. La diagnosi è prettamente clinica (basta cioè un corretto esame obiettivo) e divide il varicocele in tre gradi clinici: quello di I grado è palpabile solo con manovra di Valsalva, il II grado è palpabile senza Valsalva e il grado III è un varicocele di grandi dimensioni che è visibile senza palpazione.
Lo Spermiogramma è l’esame essenziale per la diagnosi
L’esame essenziale per decidere se effettuare un intervento per la correzione del varicocele è un ESAME SEMINOLOGICO (o SPERMIOGRAMMA). 
E qui “casca l’asino”! L’esame seminologico è un esame operatore dipendente: viene condotto da biologi che devono avere piena competenza nella lettura dell’esame e rispettare i criteri dettati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità che aggiorna periodicamente i parametri di valutazione.
E’ facile per un andrologo leggere numeri totalmente privi di senso di esami seminologici effettuati da un laboratorio dove spesso il campione viene abbandonato ed esaminato fuori da tempi e modi che dovrebbero caratterizzare l’esame. Ultimamente tra l’altro sono comparsi sistemi di lettura computerizzati che oltre che non essere validati NON possono MAI sostituire l’occhio umano, specie per la valutazione della motilità e della morfologia.
Se un esame seminologico identifica una sofferenza dei parametri seminali a questo punto è utile, anche ai fini di una corretta documentazione medica, effettuare una ecografia color Doppler. Una diagnosi accurata di ipotrofia testicolare è semplice, e l’ecografia può essere utilizzata per rilevare un piccolo varicocele subclinico. 
La riparazione di questi piccoli varicoceli è controversa sebbene alcuni lavori evidenziano come i risultati del trattamento sono altrettanto buoni così come i risultati della riparazione di varicocele clinico. Altri studi suggeriscono che questi varicoceli più piccoli non sono significativi. Gli ultrasuoni possono essere poi utilizzati per valutare il successo di riparazione del varicocele, insieme alla rivalutazione, a tre mesi dall’intervento, dell’esame seminologico.
Intervento Varicocele: Tecniche di riparazione e tempi di recupero
Intervento Chirurgico Varicocele e tempi di recupero
La riparazione chirurgica di un varicocele è di solito eseguita come chirurgia ambulatoriale in anestesia generale. Fatta una piccola incisione si identificano la vena spermatica principale e i rami collaterali che si legano per deviare il flusso di sangue nelle altre vene. L’incisione può essere retroperitoneale (“legatura alta”), inguinale, o sub-inguinale. La legatura laparoscopica della vena spermatica non è più eseguita e rappresentava la “palestra” dell’urologo laparoscopista. 
Bisogna fare attenzione a legare tutti i rami della vena al fine di evitare il ripetersi chirurgico o la persistenza del varicocele (evento possibile in una percentuale variabile tra il 5 e il 7%). Una media del 7% dei pazienti può sviluppare un idrocele come complicanza della chirurgia del varicocele.
Per quanto riguarda i tempi di recupero dopo varicocelectomia questi sono usualmente compresi tra 10 e 15 giorni, tenendo presente che dovrà essere effettuata la rimozione dei punti esterni di solito in settima ottava giornata. Il periodo di riposo assoluto è di 3-4 giorni, relativo (astensione dei rapporti, attività fisica, sollevare pesi e similari) è di 15 giorni.
Scleroembolizzazione Varicocele: Intervento di embolizzazione
La sceloembolizzazione (o embolizzazione) del varicocele è stata eseguita alla fine del 1970. Si tratta di una procedura ambulatoriale, eseguita in anestesia locale. Un piccolo catetere angiografico è introdotto nel sistema venoso tramite la vena femorale vena o la vena basilica. Il catetere viene guidato con l’ausilio di fluoroscopia sino alla vena renale sinistra (nel caso del più comune varicocele sinistro) e viene iniettato un mezzo di contrasto che visualizza la vena spermatica nel suo decorso.
Il catetere viene poi manovrato più in basso sino al livello dell’anello inguinale interno. Di solito la vena o dei suoi rami vengono poi embolizzate iniettando solo piccole quantità di sostanze sclerosanti necessarie per occludere i vasi. Un eventuale varicocele sul lato destro viene embolizzato con la stessa tecnica. 
L’esposizione delle gonadi alle radiazioni durante la procedura è bassa: non più di quella ricevuta nel corso di una radiografia del torace.
Dopo l’embolizzazione una flebografia dimostra il completamento della tecnica per assicurare che tutti i rami della vena spermatica sono stati bloccati e, a questo punto, il catetere viene ritirato. Una pressione manuale è applicata al sito di puntura per 10 minuti per raggiungere l’emostasi. Il paziente viene tenuto in osservazione per un paio d’ore prima della dimissione e può riprendere tutte le normali attività in un giorno o due evitando sforzi eccessivi o attività sportiva.
I tempi di recupero dopo scleroembolizzazione sono senz’altro più rapidi non prevedendo punti esterni. Il periodo di riposo assoluto è di 2 giorni, relativo (astensione dei rapporti, attività fisica, sollevare pesi e similari) è di 14 giorni.
Varicocele e Fertilità: Rapporti e Correlazioni
E noto che il gonfiore e il dolore associato al varicocele di grandi dimensioni sono ridotti dopo la riparazione del varicocele. La prima controversia è se il varicocele è associato o meno ad infertilità maschile. Questa è una domanda difficile a cui rispondere, perché molte coppie sterili non sono disposte a sottoporsi a studi clinici randomizzati.
E stato dimostrato tuttavia in diversi studi che i partner maschi di coppie infertili hanno una maggiore incidenza di varicocele (20-40%) se confrontato con gli uomini in generale, in cui l’incidenza di varicocele non sia superiore al 10-15%. Nagao et al. hanno dimostrato che uomini con varicocele (che sia sterile o no) hanno avuto l’analisi dello sperma anormale e un aumento delle gonadtropine basali in media rispetto ai normali uomini fertili.
Hanno concluso che il varicocele è associato ad un certo grado di disfunzione testicolare indipendentemente dallo stato di fertilità. Altre volte il Varicocele può essere associato a bassi livelli sierici di testosterone. Inoltre, gli effetti negativi del varicocele possono essere progressivi nel tempo e tale condizione è più fortemente associata con infertilità sia secondaria che primaria. E sconcertante, tuttavia, che la maggior parte gli uomini con varicocele non sono sterili.
Sembra che il varicocele debba essere associato con altri “co-fattori” per produrre subfertilità
La controversia secondaria è legata alla prima: l’infertilità migliora dopo la riparazione di un varicocele? Alcuni studi hanno suggerito non vi è alcun miglioramento. Una ampiamente citata meta-analisi nel database Cochrane ha concluso che non vi era alcun aumento significativo della fertilità dopo la riparazione varicocele. Tale analisi, purtroppo, includeva numerosi studi mal progettati. Quando questi vengono rimossi, si può notare che l’odds ratio per la gravidanza dopo la riparazione varicocele è quasi tre volte che per nessun trattamento.
L’American Society for Reproductive Medicine raccomanda un trattamento del varicocele per i partner maschili di coppie che cercano di concepire quando l’uomo ha un varicocele palpabile e un esame dello sperma anormale, e la fertilità femminile è normale o correggibile. Molti altri studi hanno mostrato un miglioramento significativo della analisi del seme e tassi di gravidanza dopo la riparazione varicocele.
Una meta-analisi di 65 studi di Schlessinger et al. ha trovato un tasso di gravidanza medio del 37% nelle coppie infertili in cui è stata effettuata varicocelectomia chirurgica. In uno studio randomizzato, Laven et al. notato un miglioramento significativo in analisi del seme nei pazienti trattati con embolizzazione contro un gruppo di controllo. Uno studio sui livelli sierici di testosterone ha dimostrato di aumentare dopo la riparazione varicocele.
Molte coppie non fertili scelgono di saltare un trattamento del varicocele a causa dell’incertezza su di esso, e procedere direttamente alla tecniche di procreazione medico assistita (PMA) procedure come l’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI), che bypassa i fattori di infertilità maschile, iniettando uno spermatozoo direttamente nell’ovulo.
Eppure, ci sono prove che la riparazione di un varicocele può essere il proscenio necessario per ottenere una gravidanza con queste tecniche. Il costo-efficacia della riparazione del varicocele è un altro argomento dibattuto. Di certo la riparazione di varicocele può anche migliorare la fertilità futura per coppie che dovranno sottoporsi a tecniche di procreazione medico assistita. .
Varicocele fertilità maschile: L’embolizzazione è sicura?
L’ultima controversia riguarda il fatto se l’embolizzazione è sicura ed efficace come la chirurgia classica. Rivedendo alcuni studi che confrontano direttamente la chirurgia a cielo aperto contro l’embolizzazione, l’embolizzazione è risultata essere pari all’ intervento chirurgico riguardo al tasso di gravidanza finale. Un miglioramento significativo nella analisi del seme è stato pari in quattro studi, con una superiorità in due studi per la chirurgia e altrettanti per la embolizzazione.
Il tasso di recidiva del varicocele variava dal 2% al 11% per l’embolizzazione e 0% al 25% per un intervento chirurgico. Questi studi hanno anche rivelato alcuni vantaggi della embolizzazione rispetto alla chirurgia. Dewire et al. e Feneley et al. hanno analizzato il periodo di tempo fino alla ripresa di piena attività dopo l’embolizzazione contro l’intervento chirurgico.
Hanno trovato una media di 2 giorni per un completo recupero per l’embolizzazione e 2-3 settimane per un intervento chirurgico. Dewire ha rilevato come il 24% dei pazienti con legatura chirurgica necessitano di pernottamento in ospedale, mentre nessun paziente lo ha fatto per l’embolizzazione. Tutte le infezioni si sono verificate nel gruppo chirurgico, ed un paziente chirurgico ha perso un testicolo.
Altri potenziali vantaggi di embolizzazione vs chirurgia includono: nessuna necessità di anestesia generale e senza incisioni, suture, o infezioni riportate. Inoltre, varicocele bilaterale possono essere trattate con embolizzazione da un singolo prelievo venoso femorale, mentre la chirurgia richiede due incisioni separate. Il successo tecnico per embolizzazione è alta (95,7-100%) e le recidive molto basse.
Rapporti sessuali e varicocele
Talvolta possono sorgere dubbi circa la correlazione tra la potenza sessuale e il varicocele. E’ bene dunque precisare che la patologia del varicocele non determina alcuna variazione sulla potenza sessuale in quanto riguarda esclusivamente un potenziale rischio per la fertilità. Nessuna correlazione può essere posta tra fertilità e risposta erettile.
Conclusione
Il varicocele rappresenta la causa più comune di diminuzione della fertilità nel maschio. Una coppia che ricerca una gravidanza, dopo un anno di rapporti non protetti senza esito positivo, deve cominciare un iter diagnostico che comprende entrambi. Una visita andrologica permette facilmente di diagnosticare un varicocele e, una volta effettuato un esame seminologico ed escluse altre cause, deve essere effettuato un intervento correttivo (oggi la scleroembolizzazione dovrebbe essere sempre proposta anche in centri che non la effettuano in quanto un consenso informato prevede una informazione esauriente su tutti i metodi possibili). Con l’aumentare dell’età minori sono le possibilità che una correzione determini un aumento significativo dei parametri seminali.
Un bell’articolo del Dr. Giulio Biagiotti a completamento di quanto detto lo potete trovare qui
